Uszkodzenie rdzenia kręgowego – leczenie i rehabilitacja

W Polsce od wielu lat mamy problem z dokładnym określeniem liczby urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Dostępna literatura mówi jedynie o szacunkowych danych od 600 do 700 przypadków rocznie w skali kraju, a w województwie dolnośląskim ok. 40. Średnio przyjmuje się, że jest to 25-35 osób na 1 milion populacji.

5-6 krotnie częściej doznają urazów mężczyźni niż kobiety  i w 90%są to osoby poniżej 40-go roku życia. Bez wątpienia najczęstszą przyczyną takich zdarzeń są wypadki drogowe (samochodowe, motocyklowe, potrącenia pieszych i rowerzystów),  następną grupę pod względem liczebności stanowią upadki z wysokości. Kwalifikację tego, co jest lub nie jest upadkiem prowadzi się jednak mało precyzyjnie, bo czy do tej grupy można zaliczyć nieszczęśliwy skok do wody?

Zmiany w sposobie spędzania wolnego czasu i różnorodność form rekreacji ruchowej stwarzają coraz większe możliwości i wyzwania dla naszych umiejętności motorycznych. Dlatego urazy kręgosłupa związane z uprawianiem sportów ekstremalnych (freestyle, kitesurfing, free-ride itp. choć nie są liczne,to jednak bardzo „medialne”), tworzą coraz większa grupę przyczyn najcięższych urazów.

Połowa wszystkich uszkodzeń kręgosłupa przypada na część szyjną i w 50% z  nich dochodzi do porażenia czterech kończyn (tetraplegii). Podobnie złamania części lędźwiowej niosą 50% powikłań w postaci porażeń kończyn dolnych. Jednak najniebezpieczniejsze dla rdzenia kręgowego są urazy w części piersiowej, które aż w 70% powodują rozległe powikłania neurologiczne. Rozpoznanie charakteru i mechanizmu urazu na miejscu wypadku pozwala na właściwe unieruchomienie uszkodzonej części kręgosłupa i przygotowanie chorego do transportu. Z oczywistych powodów należy unikać repozycji w miejscu urazu, jednak przy braku jednoznacznego określenia mechanizmu złamania np. kręgosłupa szyjnego, głowę należy ułożyć na twardym podłożu w pozycji pośredniej, zabezpieczając przed wszelkimi ruchami.

W sytuacji kiedy podejrzewamy uraz kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego lub lędźwiowego należy podłożyć pod okolicę lędźwiową niewielki wałek (ręcznik, koc) w celu odtworzenia lordozy lędźwiowej. Transport powinien odbywać się ze szczególną ostrożnością, a ze względu na jakość „dróg” i przede wszystkim z uwagi na czas – powinien odbyć się drogą lotniczą.

Ze względu na kierunek siły powodującej uraz kręgosłupa wyróżnia się: zgięciowy, wyprostny i kompresyjny (zgnieceniowy) mechanizm urazu. Stosownie do takich ustaleń należy unikać ruchów, które pogłębiają mechanizm uszkodzenia, a tym samym mogłyby przyczynić się do wtórnych przemieszczeń kręgów i wywołać lub pogłębić uraz korzeni nerwowych i rdzenia kręgowego.

Zgięciowy (fleksyjny) mechanizm urazu może być złamaniem niestabilnym, tj. z rozerwaniem tylnych elementów stabilizujących kręgosłup (więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, torebki stawów międzykręgowych, krótkie i długie mięśnie przykręgosłupowe, więzadło podłużne, więzadło żółte).

Mniejsze zagrożenie destabilizacji powodują urazy kompresyjne i wyprostne (ekstensyjne) czasami określane jako uszkodzenia stabilne.

Podstawowe badanie radiologiczne (rtg) w dwóch płaszczyznach, czołowej i strzałkowej na ogół ukazują miejsce urazu (lub urazów np. powstałych podczas upadków z dużej wysokości), jednak przy braku zmian w układzie kostnym i jednocześnie występujących objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego lub korzeni, niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych.

Zmiany w obrazie rentgenowskim mogą ujawnić się po zrobieniu zdjęć czynnościowych wykonywanych pod nadzorem lekarza lub co obecnie jest częściej spotykane, po badaniu z pomocą rezonansu jądrowo-magnetycznego. Złamania bez następstw neurologicznych wymagają stabilizacji wewnętrznej lub zewnętrznej miejsca urazu i zapewnienia tzw. „ciszy mechanicznej” w celu uzyskania zrostu kostnego.

Niewspółmiernie większy problem leczniczy i rehabilitacyjny stanowią urazy ze zwężeniem kanału rdzeniowego i zgnieceniem (uciskiem) lub zmiażdżeniem rdzenia. W takich przypadkach dochodzi do pierwotnego (mechanicznego)oraz wtórnego (naczyniowego, biochemicznego) niszczenia struktury rdzenia.

Czas jaki upłynie od urazu do chirurgicznego zaopatrzenia miejsca złamania często decyduje o rozległości ubytków neurologicznych.Z doświadczenia naszego ośrodka wynika, że pacjenci którym udzielono natychmiastowej pomocy medycznej w ciągu 1-2 godzin od zdarzenia, uzyskali znacznie lepsze wyniki leczenia od osób operowanych później lub w ogóle nieoperowanych.

O ile mechaniczne uszkodzenie tkanek powoduje natychmiastową martwicę w miejscu urazu, to wtórne niszczenie kolejnych elementów nerwowych najgwałtowniej zachodzi w ciągu pierwszych 8 godzin i może trwać kilka tygodni. Niezależnie od tego, czy doszło do wynaczynienia śródrdzeniowego, czy do niedokrwienia i anemizacji rdzenia zmiany te dotyczą przede wszystkim bogato unaczynionej istoty szarej.

Niedotlenienie poniżej 25% i spadek pH krwi, powoduje zaburzenia pracy błon synaptycznych i uszkadza ośrodki rdzeniowe. Pierwszą konsekwencją zaburzeń biochemicznych jest niszczenie fosfolipidów stanowiących szkielet błony komórkowej. Przebiegający proces peroksydacji (utleniania) prowadzi do zaburzenia funkcji i obumierania komórek. Przy zmianach w rejonie unaczynienia tętnicy rdzeniowej przedniej lub tylnej może dojść do częściowej martwicy rdzenia. Natomiast przy powstaniu krwiaka rdzenia lub martwicy centralnej dochodzi do utworzenia jamy pourazowej otoczonej blizną glejowo-łącznotkankową, która może mieć tendencję do powiększania się i poszerzania ubytków neurologicznych np. czucia.

Klasyfikacja następstw neurologicznych.

W stopniowaniu uszkodzeń rdzenia kręgowego w klasyfikacji neurologicznej wyróżnia się trzy grupy:

– całkowite uszkodzenia rdzenia,

– częściowe uszkodzenia rdzenia,

– brak lub wycofanie się objawów, np. przy wstrząśnieniu rdzenia.

Całkowite uszkodzenie rdzenia objawia się zniesieniem wszystkich rodzajów czucia (powierzchownego, głębokiego, bólu i temperatury)od poziomu urazu w dół. Ocenia się to na podstawie odczuwania dotyku (o różnej sile i charakterze), ruchu i wibracji (o różnej częstotliwości i nasileniu) oraz reakcji na ciepło i zimno. Jednocześnie dochodzi do porażenia wszystkich grup mięśniowych unerwianych z poziomu urazu oraz poniżej tego miejsca, następuje całkowita utrata kontroli nad wypróżnianiem i mikcją.

Klasyfikacja opracowana przez American Spinal Injury Association

( Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa) wprowadza szczegółową ocenę określonych zespołów dynamicznych mięśni z użyciem skali Lovetta oraz ocenę czucie bólu i dotyku na poziomie odpowiednich dermatomów,

w skali od 0 do 2.

0- brak czucia

1- czucie zaburzone

2- czucie normalne

Badane dermatomy

C2 – okolica guzowatości potylicznej
C3 – dół nadobojczykowy
C4 – okolica stawu barkowo-obojczykowego
C5 – boczna powierzchnia ramienia
C6 – grzbiet kciuka
C7 – grzbiet palca środkowego
C8 – palec mały (V)

Th1 – przyśrodkowa część przedramienia
Th2 – okolica pachy
Th3 – trzecia przestrzeń międzyżebrowa
Th4 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa
Th5 – piąta przestrzeń międzyżebrowa
Th6 – szósta przestrzeń międzyżebrowa (poziom wyrostka mieczykowatego mostka)
Th7 – siódma przestrzeń międzyżebrowa
Th8 – ósma przestrzeń międzyżebrowa
Th9 – dziewiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th10 – dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th11 – jedenasta przestrzeń międzyżebrowa
Th12 – poziom więzadła pachwinowego

L1 – przednio-przyśrodkowa część uda poniżej pachwiny
L2 – przednio-środkowa część uda
L3 – okolica kłykcia przyśrodkowego kości udowej
L4 – okolica kostki przyśrodkowej
L5 – grzbiet stopy

S1 – boczna część pięty
S2 – dół podkolanowy
S3 – okolica guza kulszowego
S4 – S5 – okolica okołoodbytnicza

Maksymalna suma punktów w ocenie każdego z dwóch w/w rodzajów czucia wynosi 112

Badane obustronnie miotomy

C5 – mięśnie zginacze stawu łokciowego
C6 – mięśnie prostowniki nadgarstka
C7 – mięśnie prostowniki łokcia
C8 – mięśnie zginacze palców, zwłaszcza palca środkowego

Th1 – mięsień odwodziciel palca V

L2 – mięśnie zginacze biodra (m. iliopsoas)
L3 – mięśnie prostowniki kolana
L4 – mięśnie prostowniki stopy
L5 – mięśnie prostowniki palców stopy

S1 – mięśnie zginacze stopy

Maksymalna liczba punktów wynikająca z oceny siły mięśniowej wynosi 100. Sumaryczne porównanie liczby punktów pozwala określić poprawę neurologiczną pacjenta w toku leczenia.

Inną skalą oceny stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego jest podział wg Frankla.

  1. A. Całkowite – brak zarówno ruchowej, jak i czuciowej funkcji rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia.
  2. Zachowane tylko czucie – brak czynności ruchowej z zachowanym częściowo czuciem poniżej poziomu uszkodzenia.
  3. C. Nieużyteczny ruch – częściowo zachowany ruch poniżej poziomu uszkodzenia, jednak nie dający choremu praktycznych korzyści.
  4. D. Użyteczny ruch – ruch poniżej poziomu uszkodzenia dający się wykorzystać praktycznie.
  5. E. Wycofujące się uszkodzenie – bez ubytków neurologicznych.

O rozległości zaburzeń neurologicznych decyduje nie tylko poziom ale też stopień uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwowych. Wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

  1. Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej. Objawia się parezą lub plegią poniżej poziomu uszkodzenia, zaburzeniem czucia bólu, temperatury i dotyku z zachowanym jednak czuciem ułożenia i wibracji.
  1. Zespół centralny. Wyraża się czterokończynowym niedowładem o znacznie większym nasileniu w kończynach górnych. Zaburzenia czucia dotyczą głównie bólu i temperatury.
  1. Zespół Brown-Sequarda. Jest wynikiem bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Charakteryzuje się porażeniem połowiczym z utratą czucia głębokiego po stronie urazu oraz czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej, o jeden lub dwa segmenty poniżej miejsca urazu. Czasami po stronie większego niedowładu występują: przeczulica, bóle korzeniowe lub zaburzenia naczynioruchowe.
  1. Stłuczenie tylnej części rdzenia. Jest odwracalnym uszkodzeniem rdzenia. Objawia się bólami, zaburzeniami czucia, mrowieniem w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Może też występować przeczulica o charakterze kauzalgii lub zaburzenia czucia zakresie „rękawiczek”.
  1. Zespół wstrząśnienia rdzenia. To przemijające w ciągu minut lub godzin zaburzenia czynności rdzenia kręgowego. Poprawa następuje podobnie jak w zespole centralnym uszkodzenia rdzenia od stóp i kończyn dolnych. Objawy neurologiczne ustępują całkowicie.