Uszkodzenie rdzenia kręgowego – leczenie i rehabilitacja

W Polsce od wielu lat mamy problem z dokładnym określeniem liczby urazów kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Dostępna literatura mówi jedynie o szacunkowych danych od 600 do 700 przypadków rocznie w skali kraju, a w województwie dolnośląskim ok. 40. Średnio przyjmuje się, że jest to 25-35 osób na 1 milion populacji.

5-6 krotnie częściej doznają urazów mężczyźni niż kobiety  i w 90%są to osoby poniżej 40-go roku życia. Bez wątpienia najczęstszą przyczyną takich zdarzeń są wypadki drogowe (samochodowe, motocyklowe, potrącenia pieszych i rowerzystów),  następną grupę pod względem liczebności stanowią upadki z wysokości. Kwalifikację tego, co jest lub nie jest upadkiem prowadzi się jednak mało precyzyjnie, bo czy do tej grupy można zaliczyć nieszczęśliwy skok do wody?

Jakie są przyczyny uszkodzenia rdzenia kręgowego?

Zmiany w sposobie spędzania wolnego czasu i różnorodność form rekreacji ruchowej stwarzają coraz większe możliwości i wyzwania dla naszych umiejętności motorycznych. Dlatego urazy kręgosłupa związane z uprawianiem sportów ekstremalnych (freestyle, kitesurfing, free-ride itp. choć nie są liczne,to jednak bardzo „medialne”), tworzą coraz większa grupę przyczyn najcięższych urazów.

Połowa wszystkich uszkodzeń kręgosłupa przypada na część szyjną i w 50% z  nich dochodzi do porażenia czterech kończyn (tetraplegii). Podobnie złamania części lędźwiowej niosą 50% powikłań w postaci porażeń kończyn dolnych. Jednak najniebezpieczniejsze dla rdzenia kręgowego są urazy w części piersiowej, które aż w 70% powodują rozległe powikłania neurologiczne. Rozpoznanie charakteru i mechanizmu urazu na miejscu wypadku pozwala na właściwe unieruchomienie uszkodzonej części kręgosłupa i przygotowanie chorego do transportu. Z oczywistych powodów należy unikać repozycji w miejscu urazu, jednak przy braku jednoznacznego określenia mechanizmu złamania np. kręgosłupa szyjnego, głowę należy ułożyć na twardym podłożu w pozycji pośredniej, zabezpieczając przed wszelkimi ruchami.

Podejrzenie uszkodzenia rdzenia kręgowego – co robić?

W sytuacji kiedy podejrzewamy uraz kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego lub lędźwiowego należy podłożyć pod okolicę lędźwiową niewielki wałek (ręcznik, koc) w celu odtworzenia lordozy lędźwiowej. Transport powinien odbywać się ze szczególną ostrożnością, a ze względu na jakość „dróg” i przede wszystkim z uwagi na czas – powinien odbyć się drogą lotniczą.

Ze względu na kierunek siły powodującej uraz kręgosłupa wyróżnia się: zgięciowy, wyprostny i kompresyjny (zgnieceniowy) mechanizm urazu. Stosownie do takich ustaleń należy unikać ruchów, które pogłębiają mechanizm uszkodzenia, a tym samym mogłyby przyczynić się do wtórnych przemieszczeń kręgów i wywołać lub pogłębić uraz korzeni nerwowych i rdzenia kręgowego.

Zgięciowy (fleksyjny) mechanizm urazu może być złamaniem niestabilnym, tj. z rozerwaniem tylnych elementów stabilizujących kręgosłup (więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, torebki stawów międzykręgowych, krótkie i długie mięśnie przykręgosłupowe, więzadło podłużne, więzadło żółte).

Mniejsze zagrożenie destabilizacji powodują urazy kompresyjne i wyprostne (ekstensyjne) czasami określane jako uszkodzenia stabilne.

Leczenie urazów rdzenia kręgowego – rehabilitacja po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Podstawowe badanie radiologiczne (rtg) w dwóch płaszczyznach, czołowej i strzałkowej na ogół ukazują miejsce urazu (lub urazów np. powstałych podczas upadków z dużej wysokości), jednak przy braku zmian w układzie kostnym i jednocześnie występujących objawach uszkodzenia rdzenia kręgowego lub korzeni, niezbędne jest wykonanie badań dodatkowych.

Zmiany w obrazie rentgenowskim mogą ujawnić się po zrobieniu zdjęć czynnościowych wykonywanych pod nadzorem lekarza lub co obecnie jest częściej spotykane, po badaniu z pomocą rezonansu jądrowo-magnetycznego. Złamania bez następstw neurologicznych wymagają stabilizacji wewnętrznej lub zewnętrznej miejsca urazu i zapewnienia tzw. „ciszy mechanicznej” w celu uzyskania zrostu kostnego.

Niewspółmiernie większy problem leczniczy i rehabilitacyjny stanowią urazy ze zwężeniem kanału rdzeniowego i zgnieceniem (uciskiem) lub zmiażdżeniem rdzenia. W takich przypadkach dochodzi do pierwotnego (mechanicznego)oraz wtórnego (naczyniowego, biochemicznego) niszczenia struktury rdzenia.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego – liczy się czas

Czas jaki upłynie od urazu do chirurgicznego zaopatrzenia miejsca złamania często decyduje o rozległości ubytków neurologicznych.Z doświadczenia naszego ośrodka wynika, że pacjenci którym udzielono natychmiastowej pomocy medycznej w ciągu 1-2 godzin od zdarzenia, uzyskali znacznie lepsze wyniki leczenia od osób operowanych później lub w ogóle nieoperowanych.

O ile mechaniczne uszkodzenie tkanek powoduje natychmiastową martwicę w miejscu urazu, to wtórne niszczenie kolejnych elementów nerwowych najgwałtowniej zachodzi w ciągu pierwszych 8 godzin i może trwać kilka tygodni. Niezależnie od tego, czy doszło do wynaczynienia śródrdzeniowego, czy do niedokrwienia i anemizacji rdzenia zmiany te dotyczą przede wszystkim bogato unaczynionej istoty szarej.

Niedotlenienie poniżej 25% i spadek pH krwi, powoduje zaburzenia pracy błon synaptycznych i uszkadza ośrodki rdzeniowe. Pierwszą konsekwencją zaburzeń biochemicznych jest niszczenie fosfolipidów stanowiących szkielet błony komórkowej. Przebiegający proces peroksydacji (utleniania) prowadzi do zaburzenia funkcji i obumierania komórek. Przy zmianach w rejonie unaczynienia tętnicy rdzeniowej przedniej lub tylnej może dojść do częściowej martwicy rdzenia. Natomiast przy powstaniu krwiaka rdzenia lub martwicy centralnej dochodzi do utworzenia jamy pourazowej otoczonej blizną glejowo-łącznotkankową, która może mieć tendencję do powiększania się i poszerzania ubytków neurologicznych np. czucia.

Klasyfikacja następstw neurologicznych.

W stopniowaniu uszkodzeń rdzenia kręgowego w klasyfikacji neurologicznej wyróżnia się trzy grupy:

– całkowite uszkodzenia rdzenia,

– częściowe uszkodzenia rdzenia,

– brak lub wycofanie się objawów, np. przy wstrząśnieniu rdzenia.

Całkowite uszkodzenie rdzenia objawia się zniesieniem wszystkich rodzajów czucia (powierzchownego, głębokiego, bólu i temperatury)od poziomu urazu w dół. Ocenia się to na podstawie odczuwania dotyku (o różnej sile i charakterze), ruchu i wibracji (o różnej częstotliwości i nasileniu) oraz reakcji na ciepło i zimno. Jednocześnie dochodzi do porażenia wszystkich grup mięśniowych unerwianych z poziomu urazu oraz poniżej tego miejsca, następuje całkowita utrata kontroli nad wypróżnianiem i mikcją.

Klasyfikacja opracowana przez American Spinal Injury Association

( Amerykańskie Towarzystwo Urazów Kręgosłupa) wprowadza szczegółową ocenę określonych zespołów dynamicznych mięśni z użyciem skali Lovetta oraz ocenę czucie bólu i dotyku na poziomie odpowiednich dermatomów,

w skali od 0 do 2.

0- brak czucia

1- czucie zaburzone

2- czucie normalne

uszkodzenie rdzenia kręgowego leczenie
uszkodzenie rdzenia kręgowego

Badane dermatomy

C2 – okolica guzowatości potylicznej
C3 – dół nadobojczykowy
C4 – okolica stawu barkowo-obojczykowego
C5 – boczna powierzchnia ramienia
C6 – grzbiet kciuka
C7 – grzbiet palca środkowego
C8 – palec mały (V)

Th1 – przyśrodkowa część przedramienia
Th2 – okolica pachy
Th3 – trzecia przestrzeń międzyżebrowa
Th4 – czwarta przestrzeń międzyżebrowa
Th5 – piąta przestrzeń międzyżebrowa
Th6 – szósta przestrzeń międzyżebrowa (poziom wyrostka mieczykowatego mostka)
Th7 – siódma przestrzeń międzyżebrowa
Th8 – ósma przestrzeń międzyżebrowa
Th9 – dziewiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th10 – dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa
Th11 – jedenasta przestrzeń międzyżebrowa
Th12 – poziom więzadła pachwinowego

L1 – przednio-przyśrodkowa część uda poniżej pachwiny
L2 – przednio-środkowa część uda
L3 – okolica kłykcia przyśrodkowego kości udowej
L4 – okolica kostki przyśrodkowej
L5 – grzbiet stopy

S1 – boczna część pięty
S2 – dół podkolanowy
S3 – okolica guza kulszowego
S4 – S5 – okolica okołoodbytnicza

Maksymalna suma punktów w ocenie każdego z dwóch w/w rodzajów czucia wynosi 112

Badane obustronnie miotomy

C5 – mięśnie zginacze stawu łokciowego
C6 – mięśnie prostowniki nadgarstka
C7 – mięśnie prostowniki łokcia
C8 – mięśnie zginacze palców, zwłaszcza palca środkowego

Th1 – mięsień odwodziciel palca V

L2 – mięśnie zginacze biodra (m. iliopsoas)
L3 – mięśnie prostowniki kolana
L4 – mięśnie prostowniki stopy
L5 – mięśnie prostowniki palców stopy

S1 – mięśnie zginacze stopy

rehabilitacja po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Maksymalna liczba punktów wynikająca z oceny siły mięśniowej wynosi 100. Sumaryczne porównanie liczby punktów pozwala określić poprawę neurologiczną pacjenta w toku leczenia.

Inną skalą oceny stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego jest podział wg Frankla.

  1. A. Całkowite – brak zarówno ruchowej, jak i czuciowej funkcji rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia.
  2. Zachowane tylko czucie – brak czynności ruchowej z zachowanym częściowo czuciem poniżej poziomu uszkodzenia.
  3. C. Nieużyteczny ruch – częściowo zachowany ruch poniżej poziomu uszkodzenia, jednak nie dający choremu praktycznych korzyści.
  4. D. Użyteczny ruch – ruch poniżej poziomu uszkodzenia dający się wykorzystać praktycznie.
  5. E. Wycofujące się uszkodzenie – bez ubytków neurologicznych.

O rozległości zaburzeń neurologicznych decyduje nie tylko poziom ale też stopień uszkodzenia rdzenia i korzeni nerwowych. Wyróżnia się kilka charakterystycznych zespołów częściowego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

  1. Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej. Objawia się parezą lub plegią poniżej poziomu uszkodzenia, zaburzeniem czucia bólu, temperatury i dotyku z zachowanym jednak czuciem ułożenia i wibracji.
  1. Zespół centralny. Wyraża się czterokończynowym niedowładem o znacznie większym nasileniu w kończynach górnych. Zaburzenia czucia dotyczą głównie bólu i temperatury.
  1. Zespół Brown-Sequarda. Jest wynikiem bocznego uszkodzenia połowy rdzenia. Charakteryzuje się porażeniem połowiczym z utratą czucia głębokiego po stronie urazu oraz czucia bólu i temperatury po stronie przeciwnej, o jeden lub dwa segmenty poniżej miejsca urazu. Czasami po stronie większego niedowładu występują: przeczulica, bóle korzeniowe lub zaburzenia naczynioruchowe.
  1. Stłuczenie tylnej części rdzenia. Jest odwracalnym uszkodzeniem rdzenia. Objawia się bólami, zaburzeniami czucia, mrowieniem w okolicy szyi, kończyn górnych i tułowia. Może też występować przeczulica o charakterze kauzalgii lub zaburzenia czucia zakresie „rękawiczek”.
  1. Zespół wstrząśnienia rdzenia. To przemijające w ciągu minut lub godzin zaburzenia czynności rdzenia kręgowego. Poprawa następuje podobnie jak w zespole centralnym uszkodzenia rdzenia od stóp i kończyn dolnych. Objawy neurologiczne ustępują całkowicie.