Neurorehabilitacja

Motoryczność po urazie rdzenia kręgowego

Równowaga. Przez zdolność zachowania równowagi należy rozumieć umiejętność określenia położenia głowy i ciała w przestrzeni oraz wprowadzania zmian w ich położeniu.

Informacje o ułożeniu ciała są przekazywane do ośrodków koro- wych przez zmysł równowagi znajdujący się w wewnętrznym przewodzie słuchowym (błędnik) oraz układ piramidowy i móżdżek. Natomiast znaj- dujący się w uchu środkowym błędnik przekazuje informacje o kierun- kach działania siły ciężkości, przyspieszeniach kątowych i liniowych oraz ruchach głowy w przestrzeni.
Móżdżek jest częścią tyłomózgowia i wpływa na koordynację ruchową oraz kontroluje napięcie mięśniowe. Jest on odpowiedzialny za równowagę pomiędzy mięśniami antagonistycznymi (np.prostownikami i zginaczami) oraz odpowiada za współpracę mięśni w zakresie ruchów tułowia, ramion i bioder przy szybkich zmianach postawy ciała. Jego rola w utrzymaniu równowagi uwidacznia się w pełni podczas stania, naszej aktywności, która przeciwstawiła się grawitacji i spowodowała jego rozwój.

Układ pozapiramidowy zapewnia tworzenie automatyzmów ruchowych (praksji) i podobnie jak móżdżek i błędnik bierze udział w regulacji postawy ciała i napięcia mięśniowego. Ponadto współdziała z korowymi ośrodkami czucia i układem autonomicznym. Jego szczególną aktywność uwidacznia taniec, jazda na łyżwach, balansowanie rękoma przy chodzeniu. Czynności te, podobnie jak utrzymywanie równowagi odbywają się podświadomie, a wykonanie ich zapewniają wieloneurono- we odruchy.

Organizacja ruchu po urazie rdzenia kręgowego

Każdy przejaw ruchu wymaga czynności układu nerwowego. Jego udział jest niezbędny na każdym etapie aktywności, począwszy od decy- zji, tj. woli wykonania i wyobrażenia ruchu, aż do jego realizacji pod peł- ną kontrolą ośrodków nerwowych, od kory mózgowej po jednostki moto- ryczne mięśni. Dzięki procesom gromadzenia, przetwarzania i integracji napływających informacji oraz decyzjom związanym z uruchomieniem odpowiednich mechanizmów fizjologicznych – układ nerwowy inicjuje zmiany adaptacyjne adekwatnie do rodzaju i poziomu wysiłku fizyczne- go. Reorganizuje i poprawia efektywność pracy układu mięśniowego, układu krążenia, hormonalnego, oddechowego oraz kostnego. Pojawiają się zmiany strukturalne zainicjowane naszą aktywnością.

Posiada on również wyjątkową zdolność „samodoskonalenia”, czego przejawem jest nie tylko możliwość uczenia się, zapamiętywania nowo poznanych wzorców ruchowych, ale też doskonalenie ich. Poprawa ta uwidacznia się w lepszej koordynacji czynności mięśni, w zmianie po- rządku rekrutacji jednostek motorycznych, we wzroście wyzwalanej siły trenowanych mięśni, co następuje dzięki zwiększeniu liczby i wielkości rekrutowanych włókien mięśniowych oraz zmianie częstotliwości impul- sacji w neuronach ruchowych. Intensywny trening ruchowy mobilizuje układ nerwowy do ekonomicznego i naprzemiennego sposobu anga- żowania nie tylko motoneuronów i włókien mięśniowych, ale również aktonów a nawet całych mięśnni.
Przykładem może być mięsień czworogłowy, w którym pod wpływem długotrwałych obciążeń główny ciężar aktywności przenosi się z jednej jego głowy na inną.

Podobnie jak stres, obciążenia submaksymalne najbardziej mobili- zują organizm do zmian strukturalnych i funkcjonalnych. Dlatego coraz częściej przeważa pogląd, że również w usprawnianiu osób po urazie rdzenia kręgowego należy wykorzystywać zjawisko adaptacji, oczywiście z uwzględnieniem wszystkich uwarunkowań patofizjologii urazu. Powinniśmy jednak pamiętać, że submaksymalny trening podnosi napięcie mięśniowe, co z kolei może wzmagać spastyczność.

Rozwój metod diagnostycznych, jaki nastąpił w ostatnich latach potwierdził zasadność stosowania jeszcze jednej formy aktywności – treningu pamięci ruchowej.

Polega on na wyobrażaniu sobie poszczególnych części ciała w ruchu, ze zwróceniem uwagi na zakres, siłę, koordynację, naprzemienną pracę rąk i nóg a nawet fazy obciążania kończyn. W ten sposób akty- wowany jest ośrodek wyobrażenia i planowania ruchu znajdujący się w korze mózgowej. W jego bezpośrednim sąsiedztwie zlokalizowane są neurony odpowiedzialne za wykonanie i kontrolę ruchu, a wzajemne oddziaływanie tych ośrodków może wywołać zmiany w funkcjonowaniu neuronu ruchowego. Konsekwentnie prowadzony trening może doprowa- dzić do poprawy efektywności i estetyki ruchu.

Przykładem takiego ćwiczenia, zalecanego osobom z zaburzeniami chodu o podłożu neurologicznym jest wyobrażanie sobie marszu tyłem na dystansie 50 kroków. Zwrócenie naszej uwagi na to wszystko, co dzieje się w czasie tak nietypowej sytuacji, stawia naszą wyobraźnię przed koniecznością skupienia się nad nietypowym obrazem chodu i działaniem mięśni w jego poszczególnych fazach. Powoduje to zmianę aktywacji pól planowania, wykonania i kontroli ruchu oraz zmianę wrażliwości na bodźce, co w całości wpływa na rozwój pamięci ruchowej. Dodatkowe utrudnienie stanowi brak kontroli wzroku. Zmiana ukierunkowania uwagi uruchamia drogi aferentne i eferentne mogące kompensować i zmieniać (usprawniać) organizację neuronalną złożonych wzorców w korze ruchowej. Podobnie oddziaływuje na naszą percepcję długotrwałe leżenie przodem, czasami zalecane po operacjach kręgosłupa.
„Plastyczność tkanki nerwowej” umożliwia wykorzystanie wielu innych mechanizmów służących odnowie funkcji.

Neurobiolodzy wyróżniają między innymi:

a) nowotworzenie wypustek nerwowych w neuronach sąsiadują- cych z neuronami uszkodzonymi o podobnej funkcji (połączenia kolateralne),
b) uaktywnienie międzyneuronalnych połączeń synaptycznych do- tyczących nieczynnych lub mało aktywnych neuronów (reaktywacja),
c) stymulowanie neurogenezy tj. rozrostu sieci neuronów, np. z wykorzystaniem transplantacji komórek macierzystych lub glejowych, wprowadzaniem czynników wzrostowych itp.,
d) remielinizację – odbudowę neuronalnych osłonek mielinowych z wykorzystaniem odpowiednich komórek podporowych (glejowych, oligodendrocytów, astrocytów), odpowiedniej diety, a nawet określonych godzin odpoczynku i treningu,
e) naturalną neurogenezę stymulowaną m.in. przez naukę, ćwicze- nie pamięci, neurorehabilitację, specjalistyczny trening oraz odpowiedni dobór zabiegów w tym poprawiających metabolizm układu nerwowego.

Adaptacja do bezruchu po urazie rdzenia kręgowego

Następstwa urazu kręgosłupa i urazu rdzenia kręgowego np. w postaci atrofii mięśniowej, naczyniowej, kostnej są rezultatem nie tylko „bezpo- średniego” uszkodzenia tkanki nerwowej, ale również zmian inwolucyj- nych wynikających z bezruchu.
Hipokineza (bezruch) powoduje zmiany w funkcjonowaniu i strukturze wszystkich układów nie tylko u osób z porażeniami. Zaburze- nia przewodnictwa synaptycznego postępują już po miesiącu bezczynno- ści, co wymusza profilaktykę degeneracji nerwów obwodowych z wyko- rzystaniem np. selektywnej elektrostymulacji mięśni lub/i refleksoterapii.

Zaniedbując ciało zaniedbujemy również oun, a dbając o nie, poprawiamy jego sprawność. Proces doskonalenia funkcji zachodzi rów- nież w mięśniach, w których pod wpływem treningu powstaje między innymi białko IGF-1, wpływające na aktywność mózgowego czynnika wzrostu BDNF. Ten z kolei pobudza komórki macierzyste (naturalna neu- rogeneza) do przekształcania się w neurony hipokampu – części mózgu odpowiadającej za uczenie się i pamięć, umiejscowionej pod płatami skroniowymi.

Od dawna wiadomo, że w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym lepsze rezultaty w nauce uzyskują te z nich, które są jednocześnie poddane intensywnemu usprawnianiu ruchowemu.

Badania nad ukrwieniem mózgu ukazały jeszcze jeden mechanizm poprawy jego funkcjonowania – zmiany trofiki tkanki nerwowej pod wpływem ćwiczeń. Ruch sprzyja wzrostowi objętości krwi w mózgu, a każdorazowe powstanie naczynia włosowatego prowokuje rozwój neu- ronów.
Opisując zmiany na różnych poziomach układu nerwowego wy- wołane systematycznymi ćwiczeniami nie można pominąć badań Eddsa, który odkrył, że ocalałe włókna nerwowe mogą tworzyć boczne odgałę- zienia neuronów obwodowych i reinerwować przyległe odnerwione włókna mięśniowe. Według niego dzięki rozbudowie rozgałęzień, jed- nostka motoryczna może powiększyć się ośmiokrotnie. Podobne zjawisko zauważa się na wyższych poziomach układu nerwowego – pniach ner- wowych. Ta kolateralna regeneracja może występować nie tylko w ukła- dzie ruchowym, ale również w czuciowym i autonomicznym.

Różnorodność i zmienność procesów zachodzących w organizmie sprawia, że w toku usprawniania układ nerwowy należy rozpatrywać przede wszystkim pod względem funkcji i dynamiki, a nie tylko struktury i statyki. Hierarchiczna organizacja ośrodków nerwowych na poszczególnych poziomach oraz połączenia w układzie poziomym, narzucają konieczność stosowania różnych metod i rodzajów zabiegów , ćwiczeń, stosownie do rozległości i lokalizacji miejsca urazu oun, a tym samym aktywowania różnych mechanizmów kompensowania zaburzeń. To w pełni tłumaczy rozwój metod neurorehabilitacji dedykowanych konkretnym jednostkom chorobowym.

Pomimo coraz większej wiedzy na temat leczenia, opieki i usprawniania osób z porażeniami po urazach kręgosłupa zakres i tempo poprawy stanu zdrowia nie zadawalają ani pacjentów ani leczących, choć badania ukazują też jak niewiele trzeba by uzyskać istotną życiowo po- prawę.
Sharrard badając chorych po poliomyelitis dokonał porównania skali Lovetta (klinicznej oceny siły mięśni) z liczbą zachowanych włó- kien neuronu ruchowego w rdzeniu kręgowym. Wykazał, że 3% liczby komórek nerwowych zaopatrujących dany mięsień wystarcza do wywoła- nia napięcia izometrycznego tego mięśnia tj. 1 w skali w skali Lovetta. Odpowiednio ruch w odciążeniu można uzyskać przy 5% włókien (sto- pień 2), dowolny ruch w pełnym zakresie przy 10% włókien (stopień 3), ruch z niewielkim oporem przy 20% włókien (stopień 4), a pełną spraw- ność mięśniową przy zachowaniu 40% włókien nerwowych zasilających dany mięsień. Niestety praktyka pokazuje jak wiele trudu to wymaga.

Wykształcenie określonej, skoordynowanej czynności ruchowej następuje po ok. 1 milionie powtórzeń danego ruchu i może być porów- nywane z kilkuletnim treningiem sportowym.
Ma to implikacje nie tylko metodyczne, ale przede wszystkim or- ganizacyjne, finansowe i czasowe.

Okres od 3 do 6 miesięcy przyjmowany najczęściej jako graniczny w poprawie funkcji u osób po urazie rdzenia kręgowego w praktyce oka- zuje się zbyt krótki. Wykorzystanie w pełni plastyczności tkanki nerwo- wej wymaga specjalistycznego usprawniania w szpitalu, zakładach neuro- rehabilitacji, sanatoriach oraz w domu z pomocą rodziny i przyjaciół pod kierunkiem poradni neurorehabilitacyjnej przez minimum 5-7 lat od urazu.
Nasze kilkudziesięcioletnie doświadczenie pokazuje, że dbałość o tkankę porażoną – profilaktyka odległych następstw(!) i systematyczne ćwiczenia, stosowane adekwatnie do wieku, płci, konstytucji i stażu cho- robowego pacjenta, powinny być stosowane u tych osób przez całe życie.